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Il arrive qu'à la suite d'un arrêt maladie, le salarié soit pris en charge au titre de l'affection longue durée.
Quelle est la définition de l'ALD ?
On parle d'affection longue durée (ALD) lorsque la maladie du salarié placé en arrêt de travail est d'un caractère chronique, d'une gravité qui nécessite une prolongation du traitement administré et particulièrement coûteuse.
L'affection longue durée et l'arrêt de travail sont-ils liés ?
Oui. Avant d'être reconnus en ALD, les salariés sont d'abord en arrêt de travail pour maladie. Cela peut être un accident, une maladie d'origine professionnelle ou non professionnelle.
Quel est l'avantage d'être en ALD ?
Il existe plusieurs avantages, par exemple :
- Quand l'ALD est exonérante, elle permet une prise en charge pour les soins liés à la pathologie ;
- Dispense des frais de santé ;
- Etc.
Qu'est-ce que l'affection exonérante et l'ALD 30 ?
Le terme ALD30 renvoie à la liste des 30 affections dans le cadre des ALD exonérantes.
En plus des ALD exonérantes, il existe également des ALD non exonérantes.
Quelles sont les deux types d'affections longue durée reconnues ?
Il existe deux sortes d'affections de longue durée :
- Les ALD "exonérantes" : Ce sont des affections dont le caractère chronique, la gravité nécessitent un traitement prolongé et une thérapie coûteuse. Dans le cadre de cette ALD, il y a la suppression du ticket modérateur, ce qui revient à un remboursement intégral des frais de santé (remboursable par la sécurité sociale) ;
- Les ALD "non exonérantes" : Ce sont des affections qui vont nécessiter une interruption de travail ou des soins continus pour une durée prévisible supérieure à 6 mois. Dans le cadre de cette ALD, le ticket modérateur n'est pas supprimé, le salarié bénéficie du remboursement de ses frais de santé à partir des taux habituels de la sécurité sociale.
Dans quels cas la prise en charge est de 100% avec la suppression du ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est supprimé dans les cas suivants :
- Lorsque les patients ont des pathologies inscrites sur la liste ALD30 ;
- Les patients ont une maladie sur la liste ALD31 en raison de sa gravité, ou de sa forme invalidante / évolutive ;
- Plusieurs affections ayant pour effet d'entraîner un état pathologique invalidant, ainsi que des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.
Quelles sont les maladies affection longue durée ?
Il convient de revenir sur la liste des maladies figurant dans l'ALD30
Liste des affections longue durée exonerante
L'ALD30 renvoie à la liste des affections de longue durée qui sont graves et courantes, à savoir par exemple :
- L'accident vasculaire cérébral ;
- Diabète de type 1 et 2 ;
- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
- Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;
- Scoliose idiopathique structurale évolutive ;
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
- Tuberculose active, lèpre.
Comment obtenir l'affection longue durée?
Une demande doit être formulée par un médecin et c'est un autre médecin qui se prononcera quant à la décision.
La demande de prise en charge de l'ALD
Avant de pouvoir être placé en ALD, le salarié se trouve en arrêt de travail pour maladie. Cet arrêt de travail est établi par le médecin traitant.
C'est à ce médecin traitant de faire la demande de prise en charge de l'ALD de son patient. Pour ce faire, le médecin doit remplir un formulaire "protocole de soins" dans lequel il renseigne les affections qui font l'objet d'une demande de prise en charge des soins de santé.
Ce protocole de soins étant strictement personnel et confidentiel, l'employeur ne peut exiger d'y avoir accès.
Décision de la prise en charge
La décision de la prise en charge de l'ALD appartient au médecin-conseil de la sécurité sociale après avoir reçu la demande du médecin traitant ainsi que le protocole de soins.
L'ALD peut être refusée ou acceptée :
- Dans le cas d'une ALD acceptée : l'indication de la prise en charge figure dans le volet 3 du feuillet remis au salarié ;
- En cas de refus : la sécurité sociale notifie au salarié sa décision de refus ainsi que les voies de recours pour contester la décision.
Photo : Freepik
